교통사고가 나면 당연히 '자동차보험'을 떠올릴 텐데요. 하지만 경우에 따라서 건강보험으로 처리하는 게 할증, 치료비 한도 면에서 유리한 경우도 있다고 합니다. 또한 피해자로 합의한 후에도 건강보험을 받을 수 있다고 하는데요? 관련하여 자세히 알아보겠습니다.
1. 교통사고 건강보험 처리가 가능할까?
가능합니다. 국민건강보호법에 따라 음주, 무면허와 같은 고의사고 또는 중과실 사고가 아니라면 건강보험 처리를 할 수 있습니다. 하지만, 대부분의 사람들은 '교통사고는 건강보험 처리가 안된다 '라고 알고 있는데요.
이유는 병원에서 건강보험 처리를 잘 안해주려 하기 때문입니다. 건강보험보다 자동차 보험 수가가 높고, 건강보험 심사평가원(심평원)의 간섭도 덜 받기 때문에 병원입장에서는 여러모로 유리한 것이죠. 하지만 법에서 명시하듯 교통사고라도 건강보험으로 처리할 수 있기에, 입원 치료 시 '건강보험'으로 할지 , '자동차보험'으로 할지 선택할 수 있습니다.
2. 어떤 경우에 건강보험 처리를 하는게 유리할까?
교통사고가 나면 자기신체사고 또는 자동차상해 특약으로 처리를 하는데요. 하기의 경우에는 해당 특약으로 처리하기 보하 건강보험으로 접수하는 게 유리합니다.
- 단독사고
- 100% 가해자인 사고 또는 본인의 과실이 7~80% 높은 경우
즉, 다른 배상 의무자가 없는 경우에 '건강보험 처리'를 하는 것입니다. 만약 건강보험 접수가 아닌 해당 특약으로 처리하게 되면, 일단 보험료가 할증됩니다. 또한 특약에는 치료비에 한도가 있어, 장기간의 치료를 요할 경우 한도가 금방 소진되고, 자기 부담금이 늘어날 수 있습니다. 이런 경우를 감안하여, 처음부터 건강보험으로 접수하는 게 본인 부담금을 낮추고, 보험료 할증도 받지 않게 됩니다. 더욱이 건강 보험 처리 후, 실손으로 돌려받으면 되기에 확실히 유리합니다.
3. 병원에서 건강보험 처리를 거부한다면?
앞에서 말한 것처럼 병원에서 건강보험 처리를 거부할 수 있는데요. 이런 경우에는 급여제한 여부조회제도를 활용하여 병원에 처리 요구를 할 수 있습니다. 급여제한 여부조회는 한마디로 "교통사고로 인한 제 치료가 건강 보험이 제한되는지 적용되는지 조회해 주세요"라고 국민건강보험에 조사해 달라고 하는 것입니다. 처리 순서는 아래와 같습니다.
- 급여제한 여부조회서를 작성합니다. 작성 시, "건강보험 적용이 어려운 경우, 법적 근거를 명확히 기재해 주고, 법적 근거가 없다면 건강보험 적용해 주세요" 달라고 요청하면 긍정적인 답변을 받을 확률이 높아진다고 합니다.
- 가까운 국민건강보험공단 지사에서 조회 · 신청을 합니다.
- 국민건강보험공단에서 긍정적인 답변을 받으면 병원에 제출 해 의료보험 처리를 받습니다.
4. 합의 후에도 건강보험 처리가 가능할까?
지금까지는 교통사고 '가해자'인 경우에 한 해, 건강보험 처리하는 방법을 알려드렸는데요. 반대로 교통사고 피해자로, 합의한 경우에도 처리가 가능한지 알아보겠습니다.
원칙상으로는 안됩니다. 보험사하고 합의를 진행했다면, 위자료, 향후치료비 등이 포함된 합의금을 받으셨을 텐데요. 합의금에 포함된 '향후치료비'때문에 건강보험 처리가 어려운 것입니다. 향후 치료비는 합의 후, 내가 병원 가서 치료를 받는 걸 전제로 받는 돈을 말하는데요. 예를 들어 보험사로부터 일반 치료비 명목으로 100만원을 받은 후, 실제 치료할 때는 건강보험 처리로 20만원을 쓴다면, 80만원이 부정수급 처리가 됩니다. 이 때문에 건강보험 급여를 제한하는 것인데요.
하지만, 향후 치료비를 다 쓰고도 계속 치료를 요한다면 자기 부담금이 계속 늘 수 밖에 없습니다. 이럴 때는 건강보험 처리가 가능합니다. 방법은 위와 동일합니다. 급여제한 여부조회서 작성 후 가까운 국민건강보험공단 지사에서 조회 신청 후 건강보험 처리가 가능한지 답변을 받으면 됩니다.
또한 건강보험법 제 58조에 따라, 제3자의 행위로 다쳤을 경우에는 건강보험공단이 일단 보험급여를 해 주고 제3자에게 구상권을 행사할 수 있습니다. 제 3자라 하면 보험사에 구상 청구할 수 있다는 것입니다.
모르면 못받는 만큼 꼭 '급여제한 여부조회'라는 제도를 알고 활용하시기 바랍니다.
